Disturbo Bipolare (Sindrome maniaco-depressiva)

a cura di Davide Zanzot, medico in formazione specialistica - psichiatria con la collaborazione di Domenico Berardi, Professore ordinario di Psichiatria, Università di Bologna

Che cos’è il disturbo bipolare?
Conosciuto fin dal diciannovesimo secolo con i nomi di ‘psicosi maniaco-depressiva’ e ‘psicosi affettiva’, il Disturbo Bipolare è un disturbo di natura psichica caratterizzato dall’instabilità del tono dell’umore, che può alternativamente divenire molto espanso ed euforico (negli episodi maniacali) o profondamente depresso (negli episodi depressivi). Nel Disturbo Bipolare, i singoli episodi dell’umore hanno durata molto lunga (settimane, mesi, a volta addirittura anni) e nulla hanno a che vedere con le fisiologiche oscillazioni dell’umore a cui ogni individuo può andare incontro nell’ambito della propria esistenza.
Oggigiorno è stato ampiamente dimostrato come si tratti di un disturbo in cui i fattori genetici assumono una particolare rilevanza: la vulnerabilità per la disregolazione del tono dell’umore sembra essere sotto il controllo genetico. Non si tratta però di una malattia dovuta alla trasmissione di un singolo gene. Numerosi geni, diffusi nella popolazione generale, contribuiscono alla suscettibilità, ciascuno dando un contributo minimo. Se un genitore soffre di un disturbo bipolare, i figli hanno circa il 10% di probabilità di contrarlo e tale probabilità aumenta di molto nel caso entrambi i genitori ne soffrano. Accanto ai fattori di natura genetica coesistono fattori di rischio ambientali tra i quali: infezioni materne virali durante la gravidanza, prematurità alla
nascita e una storia di maltrattamenti e abusi infantili (soprattutto di natura psicologica) o di abuso di sostanze in giovane età. Questi fattori, agendo su un substrato genetico predisponente, possono portare all’esordio del disturbo psichiatrico.

Caratteristiche degli episodi
Episodio maniacale: durante l’episodio maniacale il paziente è molto spesso logorroico e agitato. L’eloquio è accelerato, spesso incoerente ed i nessi associativi sono allentati con tendenza a cambiare rapidamente il tema del discorso. I pensieri si sussegono a un ritmo frenetico. Il paziente può essere talmente euforico che il pensiero assume caratteristiche deliranti (si tratta in genere di deliri congrui con il tono dell’umore, quindi deliri di grandezza e di onnipotenza). In altri casi prevalgono caratteristiche di irritabilità ed ostilità nei confronti degli altri (si parla in questo caso di mania irritabile). Il paziente in fase maniacale sperimenta un forte senso di benessere e si sente pieno di energie. In virtù della percepita onnipotenza, si dedica ad attività pericolose o inappropriate. Può spendere moltissimi soldi nei modi più disparati (ad esempio nel gioco d’azzardo o investendo in Borsa), ha un ridotto bisogno di sonno e a volte coesiste una spiccata ipersessualità. Vi è in generale una profonda alterazione della capacità di giudizio con coinvolgimento in attività rischiose dal punto di vista economico, di salute ed anche legale. Durante la fase maniacale in genere il paziente, in virtù del percepito benessere, rifiuta qualsiasi tipo di trattamento o proposta di cura.
Episodio depressivo: l’episodio depressivo del disturbo bipolare ricalca le caratteristiche della depressione monopolare. I sintomi possono essere  molto severi e difficili da trattare. In alcuni casi l’episodio depressivo nei pazienti bipolari assume le caratteristiche della depressione atipica: marcata reattività agli stimoli piacevoli, iperfagia, ipersonnia, peggioramento della sintomatologia durante le ore serali.
Episodio misto: si tratta di pazienti che presentano nello stesso arco di tempo sintomi maniacali e depressivi. Il paziente può infatti sperimentare una profonda instabilità dell’umore con alternanza anche molto rapida tra euforia e disperazione. La descrizione psicopatologica di questi stati misti è eterogenea: vengono infatti descritti quadri di mania disforica e depressione agitata, a seconda della prevalenza della polarità del tono dell’umore durante il singolo episodio. Questi episodi sono di difficile trattamento e sono più spesso in comorbilità con l’abuso di sostanze.

Quanti tipi di bipolari ci sono?
Il Disturbo Bipolare insorge frequentemente in età giovanile. In media avvengono all’incirca 4 episodi durante i primi 10 anni di malattia. Gli episodi possono susseguirsi l’un l’altro o essere intervallati da periodi di remissione sintomatologica, durante i quali possono permanere minimi sintomi depressivi o piccole oscillazioni dell’umore. In assenza di trattamento gli episodi maniacali durano alcuni mesi mentre gli episodi depressivi tendono generalmente a durare più di sei mesi. Classicamente si distinguono pazienti Bipolari di tipo I e pazienti Bipolari di tipo II.
All’interno dello spettro bipolare si inseriscono anche i pazienti con Disturbo Ciclotimico. Qui in seguito, una breve descrizione dei tre quadri clinici appena menzionati.
Disturbo Bipolare I: insorge generalmente in adolescenza o prima età adulta e ha una prevalenza uguale nei due sessi, all’incirca dell’1% nella popolazione generale. Il Disturbo Bipolare di tipo I è caratterizzato dalla presenza della mania. Questi pazienti possono avere anche numerosi episodi depressivi o misti, ma ciò che li distingue dai bipolari di tipo II è proprio la presenza di episodi maniacali. Solitamente tali pazienti esordiscono proprio con un episodio di mania. Il tipico pattern di questa patologia è: episodio maniacale seguito da episodio depressivo seguito da intervallo libero da
malattia. Esistono però altre presentazioni, tra cui quella più grave è indubbiamente la forma coninua a cicli lunghi, con alternanza tra mania e depressione senza intervalli liberi da sintomi.
Disturbo Bipolare II: quello che distingue i Bipolari di tipo II da quelli di tipo I è,come già detto, l’assenza della mania. I pazienti Bipolari di tipo II possono presentare episodi depressivi ed episodi ipomaniacali. L’episodio ipomaniacale assomiglia a quello maniacale ma si distingue nettamente da esso per la minore elevazione del tono dell’umore, per la minor gravità dei sintomi e per la limitata o assente interferenza dell’episodio con il funzionamento sociale e lavorativo. Si tratta quindi di pazienti meno gravi ma che richiedono ugualmente un trattamento farmacologico simile. Questo disturbo è più comune nelle donne, può insorgere in età più tardiva ed è nel complesso meno frequente del disturbo di tipo I, con una prevalenza all’incirca
dello 0.5% nella popolazione generale.
Disturbo Ciclotimico: si tratta di pazienti che, pur non avendo mai presentato dei franchi episodi maniacali o depressivi nella propria vita, presentano costanti sintomi depressivi o ipomaniacali. Si tratta in sostanza di una forma meno grave ma cronica di disturbo bipolare e può anch’essa portare a problemi nell’ambito sociale, lavorativo ed affettivo. L’instabilità del tono dell’umore accomuna in parte questi pazienti ai pazienti con Disturbo Borderline di personalità. Ha una prevalenza simile a quella degli altri due disturbi e non presenta differenze tra i sessi.

I cicli rapidi
Alcuni pazienti presentano una marcata instabilità dell’umore che si manifesta con numerosi episodi (che possono essere di qualsiasi tipo tra quelli descritti) nell’arco di un breve tempo. Per definizione si parla di Disturbo Bipolare a cicli rapidi quando vi sono almeno 4 distinti episodi dell’umore nell’arco di un anno. Gli episodi misti sono poco caratteristici di questo disturbo e gli episodi dell’umore hanno una chiara demarcazione l’uno dall’altro. Questa particolare forma di presentazione del Disturbo Bipolare è spesso associata all’utilizzo incongruo di farmaci antidepressivi in monoterapia. Trattare un paziente con un disturbo dello spettro bipolare con un farmaco antidepressivo in monoterapia è sbagliato per le seguenti ragioni:
- il paziente bipolare trattato con farmaci antidepressivi può sviluppare un disturbo a cicli rapidi, ovvero l’antidepressivo può aumentare la frequenza
degli episodi dell’umore
- l’antidepressivo somministrato durante la depressione può causare una rapida inversione del tono dell’umore scatenando un episodio ipomaniacale o
francamente maniacale
E’ necessario quindi un forte sospetto clinico quando si visita per la prima volta un paziente depresso. Per il medico risulta utile in tal caso risalire alla storia clinica del paziente, che può mettere in evidenza alcune caratteristiche non riportate inizialmente durante la visita e grazie alle quali si può arrivare a fare diagnosi differenziale tra depressione monopolare e depressione bipolare.

Il trattamento del disturbo bipolare
Il cardine della terapia farmacologica del Disturbo Bipolare sono i farmaci stabilizzatori dell’umore. Durante le fasi maniacali possono essere usati anche farmaci antipsicotici di seconda generazione, che però hanno un ruolo secondario nel trattamento del disturbo.
Il principale farmaco stabilizzante l’umore usato nei pazienti bipolari è il litio.
Trattasi di un elemento chimico appartenente, nella tavola degli elementi, allo stesso gruppo del sodio, uno degli elementi fondamentali per le funzioni biologiche del nostro organismo. Sebbene le proprietà del litio di agire sulla stabilizzazione dell’umore siano conosciute da decenni, l’esatto meccanismo d’azione è ancora oggi sconosciuto. Il litio ha comunque proprietà neuroprotettive e facilita la creazione di nuove sinapsi a livello cerebrale. Viene usato sia per trattare gli episodi acuti sia come trattamento cronico per la profilassi degli episodi dell’umore. E’ fondamentale, per chi intraprende una terapia con il litio, proseguirla a lungo termine ed in maniera regolare. I pazienti sono in genere tentati di interrompere il trattamento quando stanno meglio o quando compaiono alcuni effetti collaterali ma ciò comporta pressoché inesorabilmente una ricaduta nell’arco di alcune settimane o mesi. Il trattamento intermittente con litio può quindi peggiorare il decorso del disturbo, predisponendo l’individuo ad un alto rischio di ricaduta maniacale al momento della sua sospensione. Il litio ha un ristretto margine terapeutico che richiede periodici controlli del sangue per valutarne la concentrazione plasmatica: infatti livelli di litio troppo bassi sono inefficaci, mentre livelli troppo alti possono essere tossici. Per
assicurare il raggiungimento di concentrazioni nel sangue stabili e terapeutiche il farmaco va assunto con estrema regolarità seguendo le indicazioni del medico prescrivente. Alcuni effetti collaterali comuni del litio sono fastidi gastrointestinali, tremore agli arti superiori, poliuria (produzione eccessiva di urina) e disfunzioni della tiroide. Il paziente che assume litio deve quindi bere molti liquidi e sottoporsi a periodici controlli del sangue (generalmente ogni 6 mesi) per valutare la funzione renale e quella tiroidea.
Per i pazienti che non tollerano o che non vogliono assumere il litio, la principale alternativa è il valproato. Si tratta di un acido grasso a catena ramificata usato generalmente per il trattamento dell’epilessia. Ha un meccanismo d’azione complesso e le sue proprietà di stabilizzare il tono dell’umore sono dimostrate da molto tempo.
Come il litio, è usato sia negli episodi acuti che nel trattamento profilattico a lungo termine. Anche il valproato ha diversi effetti collaterali che a volte necessitano una sua sospensione con il passaggio ad un diverso trattamento. Alcuni di essi sono l’aumento di peso, il tremore, la sedazione (soprattutto all’inizio della terapia) e la nausea. Come per chi assume litio, anche per chi assume valproato è fondamentale assumere la terapia in maniera continuativa senza interromperla bruscamente.
Altri farmaci usati per il trattamento di questo disturbo sono la carbamazepina (anch’esso un farmaco epilettico stabilizzante l’umore), la lamotrigina (altro antiepilettico il cui principale effetto sembra essere quello di prevenire gli episodi depressivi) e, come menzionato in precedenza, i farmaci antipsicotici atipici. A volte è necessaria una politerapia con più farmaci per garantire il benessere e la stabilità del paziente.
Per quanto riguarda gli interventi non-farmacologici, in questo disturbo essi hanno un ruolo più limitato rispetto ad altre patologie. Fondamentale è garantire una buona igiene del sonno, in quanto la deprivazione di sonno può fungere da trigger per un episodio ipomaniacale o maniacale. E’ inoltre di capitale importanza che venga garantita una buona psicoeducazione che coinvolga il paziente e la sua famiglia, poiché il sostegno familiare e l’adesione ad un trattamento farmacologico concordato tra medico, paziente e caregivers può migliorare la prognosi della patologia e ridurre il numero degli episodi dell’umore.