Gli strumenti contro le dipendenze

a cura di Federico Mascagni

L'ambito della psichiatria non è fatto solo di costante ricerca di nuove cure e di una conoscenza approfondita dei fenomeni. Tratta anche le dipendenze, quelle che possono provocare, nei casi più gravi, psicosi e cronicità. Per questo da tempo alla sigla DSM (Dipartimento di Salute Mentale) si è affiancato DP (Dipendenze Patologiche).

 Di queste dipendenze, il cui ampio spettro va dal gioco compulsivo all'uso e abuso di sostanze psicotrope, ne abbiamo parlato col dottor Daniele Gambini, già Direttore della Unità Operativa Complessa SerDP (Servizio per le Dipendenze Patologiche) dell'AUSL di Bologna. "Ci occupiamo della diagnosi, della cura, della riabilitazione e della riduzione del danno da sostanze sia legali (alcool) sia illegali e da comportamenti come il gioco d’azzardo pa-tologico. Insieme agli Enti locali ci occupiamo anche di reinserimento sociale dei nostri utenti e di prevenzione e promozione della salute e del benessere sociale."

Questa la sintesi del dottor Gambini, ma vediamo di ripercorrere un po' di storia del servizio dell'AUSL di Bologna. I SERT sono nati per le persone con dipendenza da eroina assunta prevalentemente per via endovenosa. Inizialmente quindi il 99% degli utenti aveva questa caratteristica, ma anno dopo anno il servizio si è occupato anche di dipendenza da alcol, poi cannabis, cocaina, poli-consumi e infine dal 2012 del gioco d’azzardo patologico. Le dipendenze patologiche sono malattie croniche recidivanti: una quota di utenti rimane in cura per parecchi anni e ad essa si aggiungono i nuovi utenti e gli utenti precedentemente dimessi che incorrono in una ricaduta. Sono in aumento gli utenti giovani, vale a dire sotto i 25 anni, talora minorenni e, in rari casi, anche sotto i 16 anni. "Abbiamo poi una quota di utenti ultracinquantenni che hanno spesso superato la dipendenza patologica, ma che hanno acquisito una serie di patologie organiche correlate alla dipendenza o meno, soprattutto epatopatie di origine virale e/o alcolica. Si tratta spesso di persone che possono avere pro-blemi economici, con difficoltà a rientrare nel circuito del lavoro" racconta il dottor Gambini "Non hanno più legami familiari che li possano supportare e possono avere problemi di carattere previdenziale. Non raramente sono privi di una soluzione abitativa e non sono in grado con le proprie risorse economiche di garantirsela. In non pochi casi hanno problemi con la giustizia per lo più collegati con il passato di tossicodipendenza. Continuano ad essere seguiti dal SerDP, che non si avvale di un criterio burocratico per la dimissione e che in questi casi si pone il duplice obiettivo di prevenire la ricaduta e di fungere da ponte con la società. Coloro che hanno le risorse economiche ed una rete di riferimento per il reiserimento sociale, dopo una fase di accompagnamento, vengono dimessi, ma coloro che non sono autosufficienti vengono supportati con l'aiuto di altri Servizi sanitari, dei Servizi sociali, del Terzo settore e del Volontariato, a seconda delle varie e diverse situazioni, in un'ottica di sussidiarietà."

Le tipologie di utenti che gli operatori si possono trovare davanti sono di varia gravità. Ma nei casi più severi si possono manifestare problemi psichiatrici acuti in conseguenza dell’uso di sostanze o sindromi da astinenza da alcol. "Un'altra situazione delicata è quando una persona è incorsa da poco tempo in un’overdose da oppioidi, perchè la dose di sostanza assunta si è rivelata superiore al livello di tolleranza acquisita nei confronti della sostanza stessa. In questi casi la persona, in caso di riutilizzo dell'oppioide, rischia di andare incontro ad un nuovo episodio di intossicazione acuta, che, soprattutto se il consumo della sostanza è effettuato con modalità solitaria, può divenire letale, non essendo presente alcuno che possa soccorrere ed in particolare chiamare il 118. Situazioni analoghe sono quelle di chi ha smesso di usare le sostanze ed ha perduto la tolleranza: in caso di ricaduta nell'uso della sostanza può incorrere in una overdose come nel caso di persone appena uscite dalla Comunità terapeutica o dal Carcere".
"Nel caso di utilizzo della cocaina", continua il dottor Gambini, “in acuto è più facile andare incontro, nei casi particolarmente gravi, a una psicosi organica, per esempio con sfondi paranoici che spaventano il tossicodipendente e i suoi familiari. Si manifestano aggressività e comportamenti violenti, che possono portare a compiere reati."

Negli ultimi anni è sempre più frequente il fenomeno della poliassunzione e dell'assunzione di sostanze “nuove” con la presentazione di quadri clinici molto complessi. "Molte persone fanno uso di più sostanze senza conoscerne la composizione ed è difficile a livello di Pronto Soccorso risalire a quali sostanze siano implicate. Di fronte alla vasta gamma di sostanze d'abuso gli esami di laboratorio infatti consentono di individuarne solo alcune." A tale proposito un aspetto preoccupante del mercato delle sostanze psicotrope e stupefacenti è la continua sintesi chimica di prodotti attraverso la modifica della loro formula tramite “piccole” variazioni. Si tratta di un mercato con una offerta enorme, che, oltre le piazze fisiche, usa quelle virtuali del "deep web", il mercato nero della rete.

Ci sono poi le altre sostanze, anche legali, e le altre dipendenze. "Per quanto riguarda l’alcol il numero di utenti del SerDP è sostanzialmente costante nel tempo con piccole variazioni. Quello che notiamo è che nelle persone più giovani le modalità di abuso dell’alcol sono spesso sovrapponibili a quelle delle popolazioni dei paesi anglo-sassoni e nord europei, dove durante la settimana si studia o si lavora e nel fine settimana vengono assunte quattro o cinque unità alcoliche o anche più in rapida successione per stordirsi velocemente per poi passare la domenica a recuperare e il lunedì tornare allo studio o al lavoro. Una modalità di assunzione che ha portato all'aumento di accessi di giovani e giovanissimi presso i Pronto Soccorso”. Stanno comparendo inoltre una serie di dipendenze cosiddette senza sostanza (dipendenza da internet, shopping compulsivo...). Si tratta di un fenomeno in continua evoluzione. "I SerDP si sono occupati anche nel passato del gioco d’azzardo, ma in modo episodico, perché le persone con abuso di sostanze a volte viravano verso la dipendenza da gioco" racconta il dottor Gambini. "Dopo l'entrata in vigore del Decreto Balduzzi del 2012, che individua nei SerDP il punto di riferimento per le persone con problemi di gioco d'azzardo e per i loro familiari, i SerDP hanno iniziato a farsi carico anche di questa tipologia di utenza. A seguito della progressiva capillarizzazione dell'intervento, vale a dire andando incontro alla domanda di aiuto tramite tutte le nove sedi di SerDP presenti sul territorio aziendale, ora seguiamo circa duecento persone all’anno con problemi di gioco d’azzardo."

Questo il quadro del servizio ed esempi di usi e abusi legati alle dipendenze patologiche. Entrando invece nel percorso terapeutico più nel profondo, nel tecnico, ci sono due parole chiave: una è riduzione del danno. Chiediamo al dottor Gambini una spiegazione. “La riduzione del danno è una strategia di lavoro rispetto al problema della tossicodipendenza. Essa ha lo scopo primario di mitigare gli effetti negativi dell’assunzione di droghe. In altri termini per riduzione del danno si intende un programma volto a limitare gli effetti dannosi dell’uso di droghe sul piano sanitario e sociale. La riduzione del danno rappresenta quindi un approccio pragmatico ai problemi personali e sociali derivanti dall’abuso di sostanze psicotrope e stupefacenti in persone che al momento non sono in grado di affrontare un programma terapeutico e socio-riabilitativo con l'obiettivo immediato dell'astensione completa dall'uso di sostanze, i cosiddetti programmi drug – free. A Bologna il SerDP effettua programmi di riduzione del danno innanzitutto tramite l'Unità Mobile, che fornisce la somministrazione di metadone in tre differenti stazioni cittadine (a Casteldebole dalle 9.45 alle 10.30, alle Caserme Rosse dalle 10.45 alle 11.30 e in via Don SerraZanetti, in prossimità del Dormitorio Beltrame di via Sabatucci, dalle 12.15 alle 13.45). Si tratta di un servizio ambulatoriale su ruote, attivo fin dal 1998, operativo dal lunedì al sabato e rivolto agli utenti cosiddetti a "bassa soglia" (vale a dire utenti per i quali è prevista una bassa soglia di accesso al servizio per favorirne la presa in cura nell'ambito di un percorso che inizialmente prevede poche e precise regole contrattuali). Mi risulta che a tutt'oggi rimanga l'unica esperienza di Unità di strada in Italia, che garantisce direttamente la somministrazione di metadone ai propri utenti. A questo punto va precisato che l'attività dell'Unità Mobile preve-de anche programmi di scambio (e non semplice distribuzione) di siringhe sterili monouso con materiale da iniezione usato con il duplice obiettivo del “buco sicuro” e della non dispersione di siringhe usate sul territorio, distribuzione di profilattici, educazione sanitaria (uso più sicuro di droghe, sesso sicuro) e interventi di tutela dal punto di vista sanitario. L'attività dell'Unità Mobile è effettuata in collaborazione e coordinamento con l'Unità di strada e le Strutture di accoglienza del Comune di Bologna, il Privato sociale ed il Volontariato.”

L'altro concetto importante è quello delle soglie. "Innanzitutto va precisato che si intende parlare di soglia di accesso. Gli interventi a bassa soglia e le strutture a bassa soglia sono allora quelli in cui non si chiede alla persona qualcosa che in quel momento non è in grado di fare, perchè va al di sopra delle proprie possibilità. Proponiamo obiettivi minimi che consentono nell'immediato di evitare un peggioramento della situazione sia dal punto di vista delle condizioni di salute sia dal punto di vista più generale delle condizioni di vita e che possono eventualmente favorire in un secondo tempo il passaggio ad un programma terapeutico e socio-riabilitativo più strutturato. Per esempio alcuni fallimenti di percorsi residenziali in Comunità di recupero possono essere dovuti al fatto che chi ha fatto ingresso nella struttura senza essere ancora maturo per un passo così impegnativo, di fronte alle difficoltà può decidere di abbandonare prima di completare il percorso. Una soglia intermedia tra un programma presso l'Unità Mobile ed un programma in Comunità terapeutica è rappresentato da un programma ambulatoriale. L’obiettivo di tutti gli interventi è l’astensione dalle sostanze, ma porsi immediatamente questo obiettivo in molti casi non è realistico rispetto alla condizione di partenza dell’utente. Nel predisporre un progetto di cura assieme all'utente è infatti indispensabile valutare prioritariamente i nodi critici e le risorse che quella determinata situazione presenta. E' evidente che nel caso di un soggetto che ha conservato buone condizioni di salute, ha conservato il lavoro, ha mantenuto una rete familiare e amicale non compromessa le possibilità di riuscita del percorso di cura sono maggiori, anche se non va abbassata la guardia rispetto al rischio di ricaduta. Tutte le volte che è possibile è poi opportuno coinvolgere nel progetto di cura anche i familiari, che possono trovarsi in un momento di grande crisi soprattutto a ridosso della “scoperta” della dipendenza di un proprio congiunto."

Per chi avesse bisogno, dove ci si può rivolgere? "In questo momento ci sono tre sedi a Bologna città, una a Budrio, una a San Giorgio di Piano, una a San Giovanni in Persiceto, una a San Lazzaro di Savena, una a Vergato e una a Zola Predosa. Quelle in città sono al Poliambulatorio Carpaccio, nel Campus dell'Ospedale Maggiore e in via Fioravanti al numero 10, in una palazzina in condivisione con la polizia municipale."
Tale condivisione in alcune circostanze, in occasione di momenti particolarmente critici con qualche utente, è risultata d'aiuto per ristabilire la calma.
“Il SerDP è inoltre attivo con propri operatori all'interno della Casa circondariale di via del Gomito e del Centro di Giustizia Minorile di via del Pratello."
"Presso il SerDP Bologna Ovest nel Campus dell'Ospedale Maggiore c'è infine il “punto fisso” dell'Unità Mobile, dove il nuovo utente viene accompagnato dagli operatori dell’Unità di Strada del Comune di Bologna, che lo hanno precedentemente intercettato. Ovviamente gli utenti dell'Unità Mobile possono rivolgersi in autonomia non solo alle stazioni cittadine ma anche al punto fisso."

Gli operatori dei serDP sono poco più di 130, organizzati in equipe multiprofessionali, composte da medici (tossicologi, psichiatri, internisti, igienisti), infermieri, psicologi, educatori professionali e assistenti sociali.
Quello delle Dipendenze Patologiche è un lavoro di rete: "Lavoriamo insieme ai colleghi dei Centri di Salute Mentale (CSM), dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC) e delle Unità Operative di Neuro Psichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza (NPIA). Collaboriamo con altri Servizi sanitari dell'A. USL e con i Medici di Medicina Generale, con gli Enti Locali sul versante sociale e con le Comunità terapeutiche." Fondamentale è poi il rapporto con le Associazioni di Volontariato e con i gruppi di auto mutuo aiuto (AMA). Di questi ultimi va sottolineato l'importante ruolo di consentire il confronto del singolo con le storie degli altri, in cui rispecchiarsi.

Territorio, esperienza e rete. Questi in sintesi i punti di un servizio che offre assistenza nei confronti di un fenomeno in continuo mutamento come il consumo di sostanze e le nuove dipendenze da comportamenti. Una complessità che è specchio di una società complessa.