Non useremo il DSM 5

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Intervista al dott. Angelo Fioritti sul Diagnostic and Statistic Manual (DSM 5)

A cura della redazione di Psicoradio

Psicoradio: C’è grande polemica su questo DSM 5 e si dice che venderà come l’altro, decine di migliaia di copie, porterà milioni all’associazione di psichiatri americani che l’ha prodotto. Ma a voi psichiatri, a lei che è un direttore di un dipartimento, a cosa serve il DSM 5?

Dott. Fioritti: Veramente a molto poco, anzi, quasi a nulla. In realtà tutti i paesi europei adottano come sistema di classificazione, quello dell’organizzazione mondiale della sanità, che è arrivata all’undicesima edizione che si chiama, “ICD 11.”

Il DSM nelle sue varie versioni, è adottato negli Stati Uniti prevalentemente, per motivazioni di ricerca e di rimborso da parte delle assicurazioni rispetto alle malattie, quindi; l’American Psichiatric Association sul DSM 5 farà, numerosissimi corsi di formazione ma, fondamentalmente per consentire le attività di ricerca e il rimborso da parte delle assicurazioni per le diagnosi che sono coperte dall’assicurazione stessa.

È innegabile che i manuali americani hanno anche avuto un impatto culturale quando, sono stati sorretti, da operazioni culturali come fu quella per esempio del DSM 3 negli anni settanta.

 

Psicoradio: Lei dice che i manuali diagnostici hanno avuto un impatto culturale nel passato che adesso no c’è più. Qual è la differenza?

Dott. Fioritti: Alla nascita della Psichiatria in realtà non esistevano sistemi diagnostici ma, solo elenchi di sintomi.

Poi per tutto l’ottocento, il sistema diagnostico, è stato l’esercizio preferito di tutti i professori universitari e ce ne erano centinaia, se non migliaia e ogni professore classificava le malattie a modo proprio. Inevitabilmente si è creata una babele di linguaggi.

Fondamentalmente, però, nell’ottocento il modello dominante, era di tipo neuro patologico. Cioè si pensava che tutte le malattie mentali fossero esclusivamente malattie del cervello e che la causa, andasse trovata non tanto in quello che diceva i paziente, ma nell’esame autoptico del cervello.

Chi cercò di cambiare per primo, creando al tempo stesso, un sistema nosografico comune basato non sulla neuro patologia, ma sul racconto del paziente dei sintomi e sul decorso della malattia fu Crepelin che primo coniò il termine: Demenzia Precox che poi, nel 1911 diventò, schizofrenia.

Crepelin oggi viene spesso viene spesso citato come un esempio negativo di etichettamento diagnostico, in realtà Crepelin insisteva su due fatti, cioè osservare il decorso della malattia e  prestare molta attenzione al racconto del paziente, alla soggettività dei sintomi vissuti dal paziente perché, si era reso conto che dall’esame neuropatologico si ricavava molto poco.

E con questo cercava quindi di dare un terreno comune, per nominare le malattie tanto a coloro che avevano un rapporto neurobiologico, quanto alle interpretazioni psicologiche, psicodinamiche che cominciavano in quel momento a comparire.

Quindi, si proponeva come un terreno empirico di comunicazione fra psichiatri che avevano scuole molto diverse.

Il modello di Crepelin, nosografico, poi attecchì di più in Germania e in Europa, in America invece attecchirono di più i modelli psicologici.

Tant’è vero che il DSM 1 e 2,  hanno un modello esplicativo psicodinamico: parlano non di malattie ma di reazioni (schizofrenica, depressiva…)

Psicoradio: Quindi, più vicino a un sistema d’interpretazione della psicologia, rispetto alle neuroscienze, o rispetto alle tendenze organicistiche?

Dott. Fioritti: Sicuramente perché, in questo gli americani tendono a spostarsi rapidamente da un modello all’altro.

E la psichiatria americana dagli anni quaranta in poi dopo le grandi immigrazioni di psicoanalisti tedeschi, scappati dal nazismo negli Stati Uniti, ma anche italiani (per esempio uno dei più influenti fu Silvano Arieti).

È largamente dominato dal modello psicoanalitico, psicodinamico, per cui il sistema diagnostico rifletteva questa impostazione.

Psicoradio: E fino a quando questa bibbia degli psichiatri, DSM americano, ha avuto come punto di riferimento, un’interpretazione più psicologica che organicistica, quand’è che è cambiato?

Dott. Fioritti: Le cose sono andate in crisi dopo uno studio dell’Organizzazione Mondiale della Sanità che documentò come le diagnosi di schizofrenia in America fossero doppie o triple rispetto ad altri paesi europei ma non perché c’erano più pazienti, ma perché la diagnosi era molto più estensiva.

Fra gli anni sessanta e settanta.

Quindi ci si trovò negli Stati Uniti a una crisi molto brusca del modello psicodinamico, nella pratica, ad un forte avanzamento, con l’introduzione degli psicofarmaci del modello biologico.

Quindi, un’operazione nobile da un certo punto di vista e che serviva sia le esigenze cliniche di esame del paziente, di comunicazione fra professionisti, di ricerca, e anche di rimborso alle assicurazioni.

E qui siamo al DSM 3 uscito nel 1980 e per la prima volta, cerca di dare una veste compiuta, sistematica; al crelpellinismo, quindi che prescindeva rispetto alle teorie sulle cause.

Il DSM 3 forse è stato preso invece, un po’ troppo come una teoria in sé, come se, una convenzione fosse la realtà. Forse lo abbiamo ricoperto di significati eccessivi quando invece cercava di essere solo un’operazione per rendere possibile le comunicazioni.

Psicoradio: Oggi, con il DSM5 che cosa è cambiato?

Dott. Fioritti: È una percezione comune che il DSM 5 sia sfuggito di mano e che abbia perso quell’ambizione ideale, ad essere un terreno comune per tutte le anime della psichiatria.

E che abbiano prevalso tre esigenze:

Quello di essere più analitici e più precisi rispetto ai rimborsi alle assicurazioni.

Quello di seguire più l’interesse della ricerca che della clinica

E terzo, qualche pressione dalle case farmaceutiche per ampliare i confini di alcune patologie in modo da avere più pazienti da reclutare.

Quindi probabilmente, l’insieme di queste tre forze ha fatto sì che il giocattolo non serva più alle funzioni per cui era stato pensato il 3 e il 4.

Tant’è che ancora prima di uscire, il DSM5, era stato ripudiato dall’anima neurobiologica della psichiatria, non dall’anima psicologica.

Il direttore del National Institute of Mental Health ancora prima della sua uscita ha scritto un editoriale nel quale dice l’Istituto non utilizzerà più il DSM 5 per le sue ricerche, ma si baserà esclusivamente su raccolte di sintomi e indagine neuro biologiche, ad esempio Tac, Risonanze magnetiche o nucleari ecc… perché considera che quella funzione di basarsi sui sintomi, sui racconti e sul decorso non sia più valida e che invece, ci voglia qualcosa di più forte e di più concreto che le diagnosi non riescono a dare.

Psicoradio: Detta così fa paura, sembra tutto fotografabile, il dolore, la sofferenza psichica?

Non ci sono componenti che sfuggono a queste “misurazioni” e che solo il paziente con la persona che ha di fronte può far emergere?

Dott. Fioritti: è una domanda che ovviamente trova una risposta molto chiara in chi si occupa di clinica e una risposta molto diversa in chi si occupa di ricerca.

Quello che posso constatare è che il DSM5 non serve più a tenere insieme e varie anime della psichiatria.

Evidentemente non ha un’utilità clinica, può avere una qualche utilità assicurativa, i neurobiologi ci dicono che non ha una funzione alla ricerca neurobiologica che si fidano più di altri elementi e altri parametri.

I Clinici da noi non lo hanno mai usato e credo che negli Stati uniti lo useranno sempre meno.

Per la ricerca viene usato in tutto il mondo, dal punto di vista clinico mi risulta solo negli Stati Uniti.

La clinica dovrà interrogarsi rispetto a quali sono le evidenze scientifiche ma soprattutto anche, quali sono le pratiche perché, la clinica non è solo evidenza scientifica ma anche esperienza etica.

Per cui noi oggi nella clinica ci teniamo stretto l’ICD 10 e 11, dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che hanno notevoli vantaggi e sono molto più semplici hanno meno categorie diagnostiche e sotto categorie, sono molto più aderenti rispetto ai problemi che devono essere affrontati nella clinica.

Psicoradio: Come medico e direttore del dipartimento di salute mentale, quali sono i punti di questo nuovo manuale, DSM 5, che non utilizzerà e che comunque le sembrano culturalmente più preoccupanti?

Dott. Fioritti: Sicuramente non lo utilizzeremo nella clinica. Mi limito a citare due esempi molto chiari di come è molto verosimile che il DSM5 abbia ceduto a pressioni molto importanti dalle cause farmaceutiche.

Da un parte c’è il disturbo neuro cognitivo lieve, che comprende modestissime amnesie che fino ad oggi, sono state considerate fisiologiche compatibili con l’età.

E questo va in relazione con farmaci sul mercato che hanno un’azione presunta di ritardo o di arresto del declino neuro cognitivo. Per lievi amnesie s’intende appena poco al di sopra del non ricordarsi un nome.

Un altro aspetto riguarda la Sindrome di iperattività e da deficit dell’attenzione ed era un aspetto che era già emerso nel DSM4, perché per fare diagnosi con l’ICD 10, è necessario che siano presenti diversi sintomi sia dell’iperattività che di deficit dell’attenzione.

Invece già nel DSM4 era sufficiente che fosse presente l’uno o l’altro e in particolare l’iperattività anche da sola, è una diagnosi che di solito viene scoperta in età scolastica.

Con il DSM5 la patologia viene ampliata, abbassando la sua soglia notevolmente.



 

Marco Cavallo - simbolo della chiusura dei manicomi

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...quando amavamo
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perché, dicevano, un pazzo
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Versi tratti da "La Terra Santa"
di Alda Merini
Una raccolta di poesie che l'autrice scrisse quando era rinchiusa nel manicomio Paolo  Pini, di Milano.

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