Budget di Salute: verso un coinvolgimento pieno degli enti locali

a cura di M. F. Delatour e Federico Mascagni

Con il 15 aprile si è concluso il lungo percorso di confronto avviato in gennaio tra DSM-DP , Enti locali, terzo settore ed associazioni della Salute Mentale, per avviare una seconda fase più ampia di attuazione dei Budget di Salute (BdS).

In attuazione degli "Indirizzi Regionali per la realizzazione di UVM nei progetti con budget di salute" del 2015, L'ufficio di supporto della CTSSM d'intesa con il DSM, ha affidato alla Città Metropolitana il coordinamento di uno specifico gruppo di lavoro con la finalità di giungere ad un documento di indirizzo metropolitano che sarà approvato dalla CTSSM, partendo dalle schede sui BdS predisposte all'interno dei piani di zona nei vari Distretti socio-sanitari della AUSL di Bologna e Imola. Si tratta di ridisegnare i percorsi che portano alla co-progettazione, valutazione ed attuazione dei BdS, chiarendo il ruolo di ciascuno ed evitando le sovrapposizioni.

Se ne era parlato nella riunione del CUFO di marzo. Ricordiamo che cosa sono i BdS- Budget di Salute.
Partendo dal piano terapeutico individuale concordato tra medico psichiatra e utente, il BdS è uno strumento che consente la condivisione di tutti gli interventi socio-assistenziali necessari per completare la terapia sanitaria e portare l'utente verso una maggiore autonomia ed inserimento sociale. Tali interventi fanno capo a strutture diverse (AUSL, servizi sociali degli enti locali, terzo settore, associazionismo e volontariato, altre risorse del territorio). Per questo è importante che i vari attori possano lavorare insieme nell'ambito di una equipe integrata, assieme all'utente (e alla sua famiglia quando necessario) con l'utente parte attiva sin dall'inizio.
Il Budget di salute è uno strumento organizzativo di co-progettazione, ma è anche uno strumento finanziario di co-finanziamento, un contratto tra le parti che definisce che cosa si farà per e con l'utente e chi ne pagherà i costi.

Durante il CUFO, il Direttore del DSM-DP, Angelo Fioritti ha richiamato la storia a Bologna:
"Per ogni utente viene definito un budget di salute personalizzato:un nuovo modo di pensare il welfare, che passa da un modello prevalentemente erogativo ad un modello partecipato. “Un percorso durato venti anni” ricorda Angelo Fioritti. “Le prime esperienze in Friuli poi in Campania a cavallo fra 1999 e 2000 e quindi l’approdo in Emilia-Romagna nel 2009 a livello sperimentale. Il DSM di Bologna comincia a utilizzarlo tra il 2012 e 2013 seguendo una progettazione dedicata al singolo utente con il coinvolgimento del terzo settore. Dopo un lavoro di un anno e mezzo nel 2014 il budget di salute parte ufficialmente.”La modalità si riscontra immediatamente utile anche per ambiti diversi come il SERT e per i pazienti ospiti della REMS. “L’obiettivo del 2019 è quello di avviare il dialogo e la collaborazione anche con gli enti locali".

Vincenzo Trono all’interno dell’AUSL è il referente per il budget di salute e snocciola alcuni numeri che fanno del DSM-DP di Bologna uno dei più attivi a livello nazionale: “Si tratta di 730 progetti che coinvolgono 17000 persone. Gli interventi non sono impostati sulla patologia ma sulle necessità della persona in tutte le sue esigenze. I criteri da soddisfare, che potremmo definire primari, sono quelli dell’abitare, del lavoro, dell’affettività e socialità. Se una persona ha una collocazione lavorativa consolidata e una situazione abitativa stabile allora forse non ha bisogno del budget di salute. Già dalla prima pagina del modulo apposito del budget di salute chiediamo i bisogni percepiti dall'utente e a seguire quelli della famiglia e dell’operatore". Una relazione fra psichiatria utenza e familiari che Trono definisce interlocutoria.
Ma come ha funzionato sinora il budget di salute a Bologna? “Il DSM mette a gara d’appalto le attività (tirocini, attività sportive ricreative, culturali) superando le precedenti forme di convenzioni che rischiavano di risultare troppo ristrette. Le attività riabilitative affidate alle cooperative a volte nel precedente sistema non erano in grado di rispondere pienamente ai desideri dell’utente. Il budget di salute costringe tutte le parti in causa a mettersi attorno a un tavolo, definendo gli obiettivi e le azioni. All’interno della discussione ci deve essere l’utente e la famiglia, offrendo al primo un progetto di vita e alla seconda una prospettiva serena".

In parallelo ai lavori del gruppo metropolitano, l'Istituto Minguzzi della Città Metropolitana è stato incaricato di realizzare in ogni distretto un Focus group di 2 ore rivolto agli operatori dei CSM, dei servizi sociali degli enti locali, delle cooperative e delle associazioni che operano su quel territorio.
“L’obiettivo era quello di raccogliere le opinioni, le idee, i suggerimenti dei responsabili e operatori dei CSM, del SERT, della NPIA nel caso di Imola, dei Servizi sociali dei Comuni, dei gestori delle cooperative sociali, dei rappresentanti delle associazioni dei familiari” racconta Bruna Zani presidente dell’Istituto Minguzzi. “Una ventina di persone in totale che si sono confrontate per due ore di tempo a ciascun incontro per focalizzare le tre tematiche di indagine: quale é la situazione attuale dei Budget di Salute, quali sono le criticità e quali sono le possibili proposte di miglioramento." Un processo di sette focus group compiuti nei vari territori che compongono la città metropolitana che si è concluso a metà marzo. “In alcuni di questi focus alcuni soggetti della Salute Mentale e degli Enti Locali si incontravano per la prima volta.”

Ovviamente non mancano le criticità, come la vastità del territorio e le complicazioni di collegamento fra utenti e strutture, sia in Appennino che in pianura. Si è manifestato anche l'aspetto culturale di una fetta della popolazione che ritiene che di questi temi se ne debba occupare esclusivamente il pubblico e non le cooperative o altri. É stata messa in evidenza la mancanza di un sostegno ai familiari e la percezione di dispersione senza un interlocutore unico di riferimento. È stato sottolineato anche l’aspetto burocratico. Aldo Raffaelli, familiare e volontario, rileva come la complessità della modulistica e la tempistica connessa alla burocrazia non sempre corrispondono alla fluidità con la quale gli utenti modificano le proprie aspettative. Su questo punto il Dr Trono rassicura tutti: la macchina burocratica è ormai ben rodata ed in grado di rispondere velocemente ai cambiamenti richiesti". Aggiungiamo a questa panoramica sullo strumento del budget di salute anche la voce di un utente, Giovanni, che auspica l’allargamento del concetto di esigenze e desideri che la persona esprime. “Personalizzare vuole dire anche trovare soluzioni a problemi non contemplati nei Budget di Salute e apparentemente banali, ma che banali non sono affatto. Come accompagnare ogni settimana una persona che vive ritirata a prendere un gelato.” Come dire, se budget di salute personalizzato deve essere, oltre le esigenze primarie esiste tutto il resto che si chiama vita.

Nell'incontro conclusivo del 15 aprile presso la Città Metropolitana, il lavoro comune ha suscitato molto entusiasmo da entrambe le parti, a tale punto che il gruppo metropolitano ha deciso di proseguire oltre il termine fissato, per lavorare assieme sugli strumenti di predisposizione dei BdS, e per co-progettare un ciclo di formazione congiunta tra operatori AUSL ed operatori dei Servizi Sociali degli enti locali.
L'integrazione dei percorsi si realizzerà cosi non solo a livello dei singoli BdS degli utenti, ma anche a livello delle strutture e degli operatori che hanno espresso un forte desiderio di cooperare e di continuare a collaborare insieme.
A partire dalla corposa esperienza già attuata nell'area della Psichiatria Adulti a Bologna nonché nell'area adolescenza a Imola, facendo tesoro delle prime sperimentazioni nell'area SERT, molti hanno espresso l'intenzione di estendere l'uso di questo strumento efficace e flessibile anche in altre aree della salute e dell'assistenza socio-sanitaria e sociale.